Termin-
verein­barung

Beschwerden / Symptome

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Bereits erfolgte Abklärungen:

Röntgen, Ultraschall, MRI, CT, anderes
Vorbehandlungen:

Physio, Spritzen, OP, …
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Hinweise

• Bitte nehmen zu Ihrem Termin Ihre Versicherungskarten und im Falle eines Unfalles die Unfallmeldung mit

• Um Doppelspurigkeiten und unnötige Kosten zu vermeiden, bringen Sie bitte sämtliche Berichte und Voruntersuchungen inkl. Bildgebungen (z.B. Zugangscode zu MRI Untersuchung, CDs) mit

• Mit der Nutzung des Formulars erklären Sie sich mit Speicherung/Verarbeitung Ihrer Daten einverstanden.

• Die Praxisassistenz wird sich schnellstmöglich zur Terminvereinbarung mit Ihnen in Verbindung setzen.

Einverständniserklärung: Mit dem Abschicken des Formulars ermächtigten Sie uns medizinische Akten, die im Zusammenhang mit Ihrer Erkrankung stehen von anderen Ärzten, ärztlich geleiteten Institutionen oder Therapeuten anzufordern. Sie geben Ihr Einverständnis, dass wir die unsere Berichte den mit- oder nachbehandelnden Aerzten und dem zuweisenden Arzt übermitteln. Die Krankengeschichte wird elektronisch geführt und archiviert. Für die Übermittlung der notwendigen Daten für die Abrechnung erfolgt die Weiterleitung an die Kostenträger auf elektronischem Weg.